编者按： 近日，第一财经与业内权威专家一起前往上海、江苏、河北、河南等省份进行调研，在医院的病房药房、药厂的车间生产线、田间地头的村卫生室，与一线医生、医院院长、患者、医药耗材企业管理者、招采中心负责人以及医保管理者等进行深入交流，旨在全面了解国家医保局成立以来启动的新一轮医药价格和招标采购改革的成效和挑战，以及如何促进医疗、医保、医药的协同发展。相关报道将陆续发布。 为高血压患者开疗效更好的硝苯地平控释片还是更加便宜的硝苯地平片？当集采后价格从近30元降为8.64元的硝苯地平控释片进入卫生院药房的时候，这个问题就不再困扰河南省周口市沈丘县北郊乡卫生院的医生王国锋了。 王国锋对第一财经表示，硝苯地平控释片已经成为他临床的首选，一天只需要服用一次就可以把血压控制在稳定的曲线，而普通的硝苯地平片为短效降压药，一天需要服用三次，农民常常因为干活忘了吃药引起血压高峰波动，很容易出现脑血管意外。 像硝苯地平控释片这类在城市已经较为普及的常用药品，集采之前价格较高，乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗机构的使用量并不大，国产新药好药难以惠及广大农民。 这种情况正在发生改变。去年以来，多地医保部门联合卫健部门推动集采药品进基层，两三百个符合基层医疗机构用药特点的集采品种进入乡镇卫生院和村卫生室，改善基层用药配备不足，将集中带量采购改革成果真正惠及基层群众。 首都医科大学国家医疗保障研究院院长助理兼价格招采室主任蒋昌松接受第一财经采访时表示，基层用药明显会受到经济能力的制约，乡村也很少像大城市那样有买不到原研药的焦虑，而是更加重视药品的性价比。大量质优价宜的集采药品进入基层，进一步提升了基层用药质量，能够有效降低群众医药负担。 集采提升乡村用药能力 沈丘县北郊乡卫生院院长宋国军介绍，该卫生院从2019年底开始使用集采药品，截至今年8月份累计使用集采药品199个品规，1~8月使用集采药品金额占到了全院药品使用金额的67%。
图为乡卫生院的药房 郭晋晖/摄 王国锋说，来卫生院看病的都是附近村镇的农民和打工者，以高血压和糖尿病等常见病患者为主，他日常开药基本用的都是集采中选药，不会像过去担心患者支付不起而选择临床效果不理想的便宜药品。 王国锋算了一笔账，14片装的石药欧意硝苯地平控释片集采价格为8.64元，患者每日服用一片，一个月需要2盒，总计药费为17.28元，居民医保门诊统筹60%报销之后，患者每个月的药费只需6.9元，相比于集采入院之前的近60元，患者节省了近90%的费用。硝苯地平控释片每月6.9元的费用与基药目录中100片1.6元的硝苯地平片价格差距小，患者也愿意使用医生推荐的效果更好的药物。 “使用集采药之后，我们用药层次提高了，集采药进来之前，用的大部分都是普通仿制药，从临床疗效上来看，通过一致性评价的集采仿制药效果要更稳定，能看好病费用又低，所以患者的依从性很好。”王国锋说，个别到大城市或是大医院看过病的患者会问起原研药，他也会建议患者使用集采药，因为集采仿制药是参照原研药过了质量和疗效一致性评价的药品，属于高质量药品，且慢性病需要长期服药，应该选择性价比高的药物，减少长期服药的费用。 近年来，沈丘县探索建立“三统三保”工作机制。“三统”即：卫生院统一采购卫生室医保药品、统一管理卫生室药品出入库信息、全县统一结算卫生室医保药品费用。“三保”即：确保药品质量和集采药品应采尽采、确保居民门诊费用明显降低、确保医保资金规范使用。 沈丘县北城办事处郭庄行政村卫生室村医郑峥嵘表示，自从“三统三保”政策实施之后，村卫生室的门诊人次从去年1到8月的2318人提升到了今年同期的8642人，次均药品费用从19.27元降为8.05元。
图为村卫生室的药房 郭晋晖/摄 “次均药品费用下降的原因是集采药品进入了村卫生室。”郑峥嵘说，集采药物进来之前，村卫生室的药不全，村里的人会去北郊乡的药房买药，现在大家在村卫生室拿药，免去了来回奔波，而且集采药品门诊统筹报销之后，慢性病患者一个月只需要花费十来元的药费，比去乡里的药房买药要便宜很多。 68岁的高血压患者于金枝不知道什么是集采，但她知道郑峥嵘和她说的“医保报销药”。于金枝对第一财经说，以前每个月去药店买高血压的药品要花大几十元，一年要花好几百，现在在村卫生室买一个月的药只要几块钱，可以刷脸，也不用带医保卡，非常方便。 于金枝所用的药是湖南千金药业生产的缬沙坦胶囊，治疗轻、中度原发性高血压。郑峥嵘表示，这个药品24片包装在药店卖31元，村卫生室的规格是36片8.63元，门诊统筹报销60%以后，患者只需要支付3.45元，一天不到一毛钱，一年用十盒也就是30多元，患者负担大大减轻。
图为于金枝的门诊收费票据 郭晋晖/摄 今年政府工作报告提出“扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类”。已经六年未调整的国家基本药物目录难以满足患者的日常用药需求，集采药品进基层可在一定程度上弥补国家基本药物目录调整滞后所带来的基层用药配备不足，提高基层用药的可及性。 宋国军对第一财经表示，现在基药目录对基层用药的影响有限，685种基药中有一部分进入了集采，新增的集采药品虽不是基药，卫生院也会使用。如果在同一通用名下，基药也有，集采药也有，会优先选用集采药，因为集采药更质优价宜。 今年8月，河南省卫生健康委员会、河南省医疗保障局决定在全省开展集中带量采购药品进基层专项行动，并推荐338个品种集采药品进基层。 专项行动的目标是，到2024年底，全省基层医疗机构使用集中带量采购药品比例不低于50%，逐步实现全省基层医疗机构有集采药品尽量不使用非集采药品，有中选药品尽量不使用非中选药品，有低价药品尽量不使用高价药品。 破解村卫生室的用药短板 沈丘县医保局局长程麟对第一财经表示，推行“三统三保”的初衷之一是破解村卫生室的药品少、村医自行采购药品管理混乱等问题，保障基层群众能够用上更多质优价宜的药品，要减轻群众医药负担。 蒋昌松在地方调研中发现，与大城市相比，基层用药的规范性有较大提升空间。严格地说，村卫生室90%应该使用基药，而且必须通过乡镇卫生院来统一采购，但事实上村卫生室购药的渠道多种多样，并不全是通过网上的招采系统，使用的非过评药品价格可能比集采的价格还低，特别注重性价比的同时通过一定差价来获益，也有一些地方药厂专做这种基层市场。 “乡村是一个特别重视性价比的市场，早在集采前几批的时候已经有一些集采药品进村了，但最受村卫生室欢迎的还是几分钱一片的便宜中选药品，中选价格贵的药品村医也不会选。”蒋昌松表示，高质量低价格的集采中选药品挤压了一些小药厂在低端市场的生存空间，但仍然会有厂家以更低的价格去争夺这个市场。 周口市医保局局长梁晓莉表示，周口市自2019年城乡居民基本医保全面取消个人账户，实行门诊统筹以来，村卫生室存在无法使用门诊统筹、使用门诊统筹不积极，以及药品管理混乱的问题。 梁晓莉认为，基药品规相对较少，药品配置不足；村医使用乡镇卫生院统一配置的药品，不能根据市场调整价格，使用积极性不足；村医自采药品，价格灵活，可以自主定价等原因导致村医不愿使用门诊统筹，药品管理不规范，价格不透明。
图为村医在诊疗 郭晋晖/摄 第一财经了解到，围绕乡村求医问药的这些短板，周口市加强村级卫生室门诊统筹规范管理，探索开展集采药品进基层工作。 具体的措施包括实现村卫生室医保网络村村通，村卫生室医保卡使用全覆盖，由村医根据用药习惯、用药需求，报送集采药品采购需求，由乡（镇）卫生院统一采购；同时，加强药品配送管理，确保集采药品及时送达村卫生室，同时还搭建了基层门诊统筹用药平台系统，做到进、销、存全流程管理，实时可查，保障医保基金支出安全。 自国家医保局5月发布《关于加强区域协同做好2024年医药集中采购提质扩面的通知》鼓励村卫生室、民营医疗机构和零售药店参加集采后，多地出台了推动集采药品进基层的措施。 蒋昌松认为，村医选择非过评低价药品的主要原因是可以通过差价来弥补村卫生室的运营，但集采药平进平出，没有利润空间，如何通过有效的激励机制来调动村医使用集采中选药品的积极性，是集采药品进入村卫生室的关键，日本等国家的固定医保支付标准有一定参考价值，村医在安全性、有效性有保障的前提下，使用价格低于定额支付标准的产品，可以获取差额收益。 程麟表示，医保、卫健在保障村医利益上要协同发力，合力增加村医收入，并利用好集采药品结余留用政策。沈丘县规定，村医在门诊统筹中使用集采药品医保基金节约部分，经考核后按使用集采药品金额的15%用于村医绩效奖励，在多项政策叠加效应下，当地约有20%的村医年收入可达15万元左右。 |
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